Association des Anciens Élèves 
du Collège Ponsard
Place André Rivoire
38200 VIENNE

E-Mail :		ponsard@free.fr
Site Internet : 	http://ponsard.free.fr/
		http://www.ponsard.fr/
	
BULLETIN D'ADHÉSION

ANNÉE 2017	
L'adhésion à l'association est valable du 1er janvier au 31 décembre 2017.
Le montant de la cotisation pour l'année 2017 est fixé à 20 Euros. Elle est ramenée à 15 Euros par personne dans le cas d'un couple de deux Anciens de Ponsard (30 Euros pour les deux). Remplir un bulletin par personne et retourner le(s) bulletin(s) à l'adresse de l'association avec le montant de la cotisation par chèque, à l'ordre de : Association des anciens élèves du collège Ponsard.

NOM  :		PRÉNOM :		
NOM DE JEUNE FILLE :		
ANNÉE DE SORTIE DE PONSARD :		

ADRESSE :
N°, Rue :		
C. P.		Ville :		
TÉL. :			E-MAIL :		

 Déclare adhérer à l'Association des Anciens Élèves du Collège Ponsard pour l'année 2017.
Ci-joint un chèque de 20 Euros, montant de la cotisation individuelle.
Ci-joint un chèque de 30 Euros, montant de la cotisation pour un couple de deux Anciens.

Date :				Signature :